Ключевые понятия
В нашей работе как психодинамических психотерапевтов мы двигаемся между различными моделями понимания этиологии и терапевтической тактики в оценке и лечении наших пациентов. Нам постоянно необходимо задумываться о том, что лучше поможет пациенту в любой данный момент времени с его проблемами и симптомами: лекарственная терапия или психотерапия.
Назначение и прием медикаментов имеет психологическое значение как для пациента, так и для терапевта.В ситуации, когда пациент проходит психодинамическую психотерапию и одновременно принимает лекарственные препараты терапевт может быть тем, кто выписывает их или это может делать другой специалист- фармаколог.
Каждая из этих ситуаций имеет разные клинические последствия. Пациенты, которые приходят к нам, чтобы лечиться, обычно не задаются специфическим вопросом что для них лучше, лекарства или психотерапия. Они жалуются на проблему (или ряд проблем), симптомы и сложности в жизни. Возможно, они уже принимают лекарства в связи с этими проблемами и симптомами или принимали их в прошлом. У некоторых пациентов уже сложилось твердое мнение о лекарственной терапии, тогда как другие возможно не уделяли внимания этому вопросу.
Как психодинамические психотерапевты мы эмпатически слушаем, не осуждая и задаем открытые вопросы, ищем скрытые значения и помогаем пациенту чувствовать себя в безопасности. Однако, одновременно с этим мы слушаем пациентов как профессионалы в сфере психического здоровья, оцениваем медицинские и психиатрические симптомы и синдромы, побочные и терапевтические эффекты. Мы также должны уметь переключаться, быть более активными, когда это необходимо, брать на себя инициативу, задавать специфические вопросы и давать рекомендации или советы относительно лекарственного лечения.Параллельное (одновременное) использование психодинамической и феноменологической моделей В американской классификации болезней DSM (Diagnostic and Statistic Manual) содержится описательный или феноменологический подход к психическим расстройствам без отсылки к их этиологии. Как психодинамические психотерапевты мы должны учиться использовать психодинамическую и феноменологическую модели этиологии и лечения одновременно.
Вот пример того, как психодинамический психотерапевт мог бы это сделать:
Госпожа А. 65-летняя вдова с историей рекуррентной депрессии, еженедельно посещает терапию в связи с длительными трудностями в самооценке, а также конфликтами в сфере интимности в новых романтических отношениях. В прошлом она принимала несколько различных антидепрессантов. Шесть недель назад она и ее терапевт решили добавить антидепрессант из класса СИОЗС (селективные ингибиторы захвата серотонина) к бупропиону, который она принимала, так как она продолжала жаловаться на небольшое чувство подавленности, постоянную тревогу в течение более месяца. На первой сессии после трехнедельного перерыва в терапии в связи с отпуском (ее и терапевта) она описала чувство эмоционального “уплощения”, потери энергии и мотивации. Она отметила, что 2 недели назад была вторая годовщина со дня смерти ее мужа, и что она провела большую часть своего отпуска со своими детьми и внуками, а также со своим новым партнером. Она сказала, что не чувствовала себя “полностью присутствующей” большую часть отпуска и не могла в полной мере наслаждаться временем, проведенным с семьей. Ее сон был более нарушен чем обычно. Однако, она чувствовала себя менее тревожной чем до назначения нового антидепрессанта из класса СИОЗС.
Размышляя над историей госпожи А. мы можем подходить к ней с разных точек зрения:
С психодинамической точки зрения основными признаками являются: годовщина смерти мужавремя, проведенное с детьми, внуками и новым партнеромнедавний перерыв в терапии
С феноменологической точки зрения, мы слышим о следующих симптомах:
- легкая ангедония или эмоциональное притупление
- снижение энергии и мотивации
- бессонница
Какова этиология этих симптомов? Вот некоторые возможные ответы:
Возможно, годовщина со дня смерти мужа реактивировала чувство горя? Осложнено ли горевание конфликтом, связанным с тем, что она в романтических отношениях с новым партнером? Могли ли ее симптомы быть связанными с попыткой интегрировать нового партнера в отношения с ее детьми и внуками?Может ли это быть обострением рекуррентного депрессивного расстройства несмотря на то, что она принимает антидепрессанты?Могло ли присоединение нового препарата вызвать побочные эффекты, такие как бессонница, эмоциональное притупление и снижение энергии?
Выбор подхода
Хотя нам очень интересно подумать над этим вопросами, мы не должны игнорировать тот факт, что мы реально не можем знать, что вызвало проблемы госпожи А. в это время. Сложность для клинициста заключается в том, чтобы решить какой подход или комбинацию подходов лучше использовать для пациента в тот или иной момент. Вот некоторые вопросы, которые необходимо задать себе, когда вы принимаете решение подобного рода:Как я вижу клиническую картину психодинамически?Как я вижу клиническую картину феноменологически?Приведет ли меня мое понимание текущей клинической ситуации к использованию эффективной терапевтической интервенции?Если моя интервенция неэффективна, существует ли другой способ понимания текущей клинической картины, который помог бы выбрать более эффективные интервенции?Можно ли более эффективно лечить констелляции симптомов пациента при помощи медикаментов?Могут ли симптомы пациента быть более полно поняты и более эффективно пролечены при помощи психодинамической модели?Какие терапевтические интервенции (психодинамические или фармакологические) были более эффективны в прошлом и в отношении каких симптомов?Существуют ли на данный момент колебания в моих мыслях относительно того какая модель – психодинамическая или феноменологическая будет определять мои терапевтические интервенции прямо сейчас?Если такое колебание есть, может ли на него повлиять что-то, что есть в отношениях между пациентом и мной (например, перерыв в лечении или смена сеттинга) или сильное чувство, которое есть у пациента ко мне или у меня к пациенту?Адаптировано Cabaniss [27].
В случае госпожи А терапевт мог бы начать с открытых вопросов относительно недавних событий и ее чувств по поводу годовщины со дня смерти мужа, а также спросить о перерыве в терапии. По мере того, как пациент говорит, терапевт эмпатически слушает и сохраняет бдительность в отношении специфики симптомов, тяжести и длительности. Терапевт может переходить от эмпатического слушания к активному расспросу для получения более подробной информации. Ниже приведены некоторые вопросы, предназначенные для этих целей:
Вы говорили мне о своем чувстве эмоционального “притупления”. Когда у вас появилось это чувство?Как часто у вас бывают эти чувства? Вы чувствуете их все время?Как сильно вас беспокоят эти чувства?Это те же самые чувства, как и те, которые у вас были во время предыдущей депрессии?Есть ли у вас другие симптомы? Принятие неопределенностиВ некоторых кинических ситуациях терапевт может быть вполне уверенным в отношении модели, которая наилучшим образом позволит оценивать и лечить проблемы пациента.
В других, основной трудностью является неопределенность и способность обсуждать это с пациентом. Например, терапевт может сказать госпоже А:
Мне кажется, что в последние несколько недель вас беспокоят симптомы депрессии. Некоторые из них похожи на те, которые были у вас раньше, когда вы страдали депрессией. Недавно в вашей жизни случился ряд психологических стрессов, которые могли способствовать этому – годовщина со дня смерти мужа, время, которое вы провели вместе со своим партнером и вашей семьей, а также то, что вы не видели меня в течение этого времени. Возможно, назначение нового препарата вызвало некоторые побочные эффекты, которые имитируют симптомы депрессии. Давайте составим план, чтобы понаблюдать и решить сможем ли мы разобраться в этом и помочь вам начать чувствовать себя лучше. Даже если вы выберете одну модель в определенный момент лечения, вы сможете гибко перейти к другой модели в другой момент. Значение лекарственных препаратов.Назначение и прием психотропных препаратов имеет психологическое значение как для пациента, так и для терапевта.
В зависимости от уровня функционирования Эго и характеристик психологических защит пациенты могут по-разному реагировать на рекомендации терапевта принимать лекарства. Ниже приведен список некоторых, наиболее часто встречающихся реакций:«Это биологическая проблема». Рекомендация принимать препараты может означать для пациента, что в его проблемах замешана «биология». Это может ощущаться как облегчение или как одобрение. Пациенты могут интерпретировать это как то, что симптомы – это не их «вина», а результат чего-то, что от них не зависит. Часто встречаются идеи, что проблема вызвана «химическим дисбалансом» или что «это не я, это мой мозг» является причиной проблем. Назначение лекарственных препаратов ощущается как удар по Эго.
Некоторые пациенты воспринимают рекомендацию принимать препараты как удар по самооценке. Это может ощущаться ими как то, что у них есть дефект. И это может быть источником смущения и стыда. Лекарство как подарок. Рекомендация терапевта принимать препараты может переживаться как подарок или «особая» форма заботы.Лекарство как контроль разума. Назначение препаратов терапевтом может переживаться как интрузивное или контролирующее, как если бы терапевт посредством лекарства вторгался или контролировал разум и тело пациента. «Мне кажется я провалил терапию». Для пациента, находящегося в терапии, назначение препаратов может означать то, что он «провалил терапию», разочарование могут испытывать терапевт, пациент или они оба. Может казаться, что терапия не работает именно для этого пациента или терапевт не может помочь ему/ей.
Сходным образом, для терапевта решение обсудить или рекомендовать лекарственную терапию пациенту может иметь разнообразные значения. Ниже приведены некоторые примеры:«Я плохой терапевт». Решение предложить медикаменты может чувствоваться терапевтом как провал, как то, что он плохой терапевт или что он/она не смог «вылечить» пациента при помощи одной лишь терапии.Лекарство как облегчение. Попеременно терапевт может чувствовать облегчение или всемогущество в ситуации, когда он может облегчить пациенту симптомы и страдания.Назначение препаратов как отыгрывание чувств по отношению к пациенту. Решение о рекомендации препаратов может отражать колебания между тем что терапевт чувствует к пациенту, тактикой лечения или его/ее способностями и навыками.Лекарства как удовлетворение потребностей.
Назначение препаратов может ощущаться терапевтами как то, что они «удовлетворяют» своих пациентов, давая им нечто особенное для того, чтобы помочь им почувствовать себя лучше.Препараты как переход к медицинской модели. Смена модели с психодинамической на феноменологическую может дать терапевту почувствовать себя «более медицинским» и таким образом явно или неявно повлиять на отношения с пациентом.Эти списки не являются всеобъемлющими. Значения лекарственной терапии сложны и уникальны для каждой пары терапевт/пациент. Цель – иметь возможность двигаться туда и обратно между «медицинским сбором фактов», рекомендациями и психодинамическим исследованием мыслей и чувств пациента и терапевта.
Ниже приводится пример:Госпожа Б – женщина 35 лет, которая обратилась за психотерапией во время развода со своим первым мужем. Она жаловалась на выраженные симптомы тревоги и проблемы со сном, но она отклонила предложение терапевта о назначении противотревожных препаратов. На протяжении первого месяца терапии в фокусе были сложности в интимности госпожи Б и недоверие в ситуациях, когда она чувствовала себя полностью зависимой от других. Она боролась с сильной тревогой, граничащей с паникой, чувствовала себя изолированной и переполненной требованиями, согласно которым на должна была немедленно справиться со стрессом, при этом работая полный рабочий день, воспитывая двоих маленьких детей и переживая развод. Ее терапевт стал обращать внимание на конфликт госпожи Б между тем, чтобы положиться на других и тем, чтобы «делать все самой», а также на тревогу, которую она чувствовала в любой ситуации. Хотя госпожа Б говорила, что стала чувствовать себя менее тревожной вскоре после начала терапии, она продолжала жаловаться на симптомы. Во время одной сессии она описала чувство истощения, она не смогла уснуть прошлой ночью из-за беспокойства:
Терапевт: Мне очень жаль, что у вас была такая тяжелая ночь. Мы с вами много говорили о том, как вам сложно полагаться на других и просить помощи. Когда на первой консультации я предлагал вам рассмотреть вопрос о назначении препаратов вы сказали, что не хотите ничего принимать. Давайте снова подумаем над этим в контексте борьбы с чувством зависимости. Вы могли бы рассказать мне подробнее о том, что для вас означает согласиться принимать препараты.
Пациент: Мне бы не хотелось полагаться на таблетки, чтобы чувствовать себя лучше. Я должна справляться с этим сама или с вашей помощью. У меня же нет психического расстройства, при котором я была бы должна их принимать. Понятно, что я испытываю стресс, учитывая то, через что я сейчас прохожу.
Терапевт: То есть если бы вы стали принимать препараты это могло бы означать, что вы потерпели поражение в важном деле, не смогли позаботиться о себе, не справились со стрессом в своей жизни. Это также могло означать, что вы не смогли помочь себе так, как вам бы того хотелось. Или это могло бы значить, что с вами что-то более серьезное, например психическое расстройство.
Пациент: Да, это похоже на то, что я чувствую. Когда вы так говорите, мне тоже кажется, что есть что-то серьезное, чего я не учла и что могло бы быстрее мне помочь. Существует ли опасность, что я стану зависимой от лекарств?
Терапевт: Ну, слово «зависимость» имеет много разных значений. В вашей истории нет указаний на злоупотребление психоактивными веществами, и препараты, которые я думаю вам назначить, вряд ли способны вызывать психическую зависимость. Скажите пожалуйста, что вы подразумеваете под словом «зависимый».
Пациент: Я боюсь, что если мне станет лучше на препаратах, я никогда не захочу прекратить их прием. А если я прекращу их принимать, то вдруг я буду чувствовать себя ужасно? Мне не хочется чувствовать себя настолько зависимой от чего-либо.
Терапевт: Звучит очень похоже на то, как вы говорите о том, чтобы полагаться на других людей.
В этом примере фокус терапевта находится на исследовании значения лекарственных препаратов для госпожи Б. Однако, терапевт также отвечает на вопрос пациентки о зависимости прямо и информирует госпожу Б о препаратах перед тем, как вернуться к дальнейшему исследованию.Комбинированное лечение или раздельное.Когда пациент, находящийся в психодинамической психотерапии, принимает психотропные препараты, терапевт может быть тем человеком, который назначает их (комбинированное лечение), а иногда это делает отдельный специалист-психофармаколог (раздельное лечение).
Отдельный специалист может привлекаться к лечению если:
Терапевт не является психиатром
Терапевт считает, что предпочтительнее, чтобы лекарственные препараты назначал психофармаколог.
Такая ситуация, может быть, когда, действительно, необходим специалист или когда материально-техническое обеспечение медикаментозного лечения занимает значительную часть времени в процессе терапии. Каждая конфигурация имеет свои собственные клинические аспекты.
Комбинированное лечение
Сложность комбинированного лечения для терапевта/психофармаколога заключается в необходимости поддержания баланса между обеими терапевтическими модальностями в течение сессий. Пациент и терапевт иногда вступают в сговор, чтобы избежать обсуждения медикаментозных препаратов, как если бы это была менее важная часть лечения. На самом деле можно многое узнать из реакций пациента на назначение лекарств.
Пример:Господин Б. мужчина 56 лет обратился после развода. Его лечила доктор У, 40-летняя женщина-терапевт, которая также была психиатром. На консультации у господина Б были обнаружены симптомы большой депрессии, и доктор У назначила ему антидепрессант. Симптомы исчезли в течение 6 недель, и доктор У больше не спрашивала его о лекарствах. Через 2 месяца господин Б начал ходить на свидания, хотя он и не демонстрировал интереса к физическим отношениям.
Доктор У спросила пациента об этом, и сделала акцент на том, не связано ли это со злостью на его бывшую жену. Когда господин Б упомянул, что ходил к урологу, чтобы пройти обследование в связи с начавшейся эректильной дисфункцией, доктор У осознала, что она пренебрегала тем, чтобы задавать вопросы, позволяющие оценить сексуальную дисфункцию господина Б, которая могла быть связана с побочными эффектами. Она думала о том, не избегала ли она вместе с пациентом эту тему по причине нарастающего эротического переноса.
Назначение препаратов также может влиять на то, как терапевт проводит сессии. Например, терапевту/психофармакологу может потребоваться стать более директивным, давать советы или рекомендации.
Ниже приведены примеры:Хотя вы чувствуете, что вашу подавленность можно понять, учитывая обстоятельства вашей жизни на данный момент, ваши симптомы длятся уже несколько недель и вызывают у вас выраженный дистресс. Возможно назначение медикаментозного лечения это прекрасный шанс достаточно быстро улучшить ваше самочувствие. Сейчас, когда мы пришли к согласию, что препараты вероятнее всего помогут вам, и вы хотели бы попытаться, разрешите мне объяснить вам различные варианты лечения, а также все «за» и «против».Я только что предоставил вам большое количество информации. У вас есть вопросы?Назначение препаратов может также потребовать от терапевта привлекать внимание пациентов к особым деталям, таким как симптомы, побочные эффекты, терапевтические эффекты, подбор дозировки, рецептурные бланки. Ниже приведены моменты, когда это особенно важно:тема назначения препаратов обсуждается впервыепрепараты назначаются впервыепервая сессия после того, как был назначен препараттерапевтический эффект впервые стал заметен или пациент рассказал о немв любой момент, когда меняется доза, вносятся дополнения в лечение или меняется режим приема препаратаТерапевт может начать сессию с вопросов о симптомах или препаратах или может подождать, чтобы понять, поднимет ли пациент эту тему сам.
Иногда, как в следующем примере, терапевт/психофармаколог может отодвинуть обсуждение лечения к концу терапевтического контакта:
Терапевт: Наше время на сегодня истекло. Кстати, чувствуете ли вы эффект от антидепрессанта? Это мешает свободному обсуждению любых практических или психодинамических вопросов, связанных с медикаментозным лечением, и может сигнализировать пациенту, что терапевт не особенно этим интересуется. Вместо этого, терапевт/психофармаколог должен постоянно прояснять вопрос лекарственной терапии и то, как она влияет на лечение, даже если это не является фокусом сессии.
Раздельное лечение
Раздельное лечение имеет свои сложности. Пациент говорит о своих симптомах двум людям. Это требует, чтобы терапевт и психофармаколог тесно сотрудничали и делились информацией. Иногда пациенты обсуждают определенные вопросы только с одним или с другим профессионалом, в такой ситуации требуется близкий контакт между специалистами, чтобы максимально улучшить качество помощи. Опять же всегда полезно знать то, как пациент реагирует на эту ситуацию.
Пример Госпожа С, женщина 25 лет находится в терапии у доктора Х – 35летней женщины-психолога. Она также посещает психофармаколога, мужчину 55 лет, который назначает ей препараты. У нее начинаются симптомы депрессии, которые она обсуждает только с психофармакологом. Он звонит доктору Х и рассказывает ей об этом. На следующей сессии доктор Х упоминает это в работе с пациенткой. В конечном счете они узнают, что конкурентные чувства госпожи С привели к тому, что она скрывала свою «слабость» от доктора Х. Обсуждение этого вопроса открыло новую область для исследования. Будете ли вы одновременно в роли терапевта и психофармаколога или нет, важно учиться использовать обе модели: феноменологическую/фармакологическую и психодинамическую для того, чтобы обеспечить оптимальное, индивидуальное лечение каждому вашему пациенту.