Лэнс Додз, доктор медицины⠀
Психическая беспомощность и психология зависимости.
Я начну обсуждать статьи в рамках данного симпозиума с точки зрения роли беспомощности в зависимости, а также роли той ярости, которую беспомощность вызывает в уязвимых для зависимости индивидах. Для начала я представлю краткое изложение своих взглядов. Суть психической травмы заключается в состоянии беспомощной переполненности аффектами, которая вызывает сильную тревогу. Следовательно, сохранение ощущения контроля над своим аффективным состоянием представляет собой важнейший механизм саморегуляции, а также может рассматриваться как центральный аспект нарциссизма. Человек обращается к аддиктивному поведению, потому что оно дает ему способ достичь ощущения внутреннего эмоционального контроля над психической беспомощностью.
Наркотики, например, «в прямом смысле представляют собой средство для изменения аффективного состояния субъекта посредством его намеренного контроля» (Dodes, 1990, стр. 401). Помимо этого, наркотики способны восстановить ощущение власти еще до того, как происходит какой-то фармакологический эффект, как в часто звучащих из уст алкоголиков историях о том, что они почувствовали облегчение уже в тот момент, когда заказали выпивку или в тот момент, когда сделали первый глоток. Что-то достигается уже посредством самого действия приобретения наркотика. Я рассматриваю это как сигнальное удовлетворение (аналогичное сигнальной тревоге) влечения восстановить контроль. Начиная цепочку событий, которая приведет к изменению аффекта субъекта, он подтверждает для себя свою способность изменять и контролировать свое аффективное состояние. Так как употребление наркотиков и другие виды аддиктивного поведения обладают способностью восстановить это центральное чувство внутреннего всемогущества, оно может выступать в качестве корректирующего агента, когда уязвимый для зависимости человек оказывается затоплен чувствами беспомощности или бессилия. В такие моменты аддиктивное поведение призвано восстановить ощущение контроля там, где чувство контроля или власти было утеряно или отнято. Я уже отмечал, что переживания беспомощности или бессилия имеют ключевое значение для зависимых, что видно, например, в первом шаге двенадцатишаговой программы Анонимных алкоголиков (АА), а также других «двенадцатишаговых» программ, которые фокусируются на необходимости выносить бессилие: «Мы признали свое бессилие перед алкоголем…» (Alcoholics Anonymous World Services, 1952).
Похожим образом «молитва о душевном покое» концентрируется на силах выносить бессилие, что выражается в желании, чтобы человеку дали «разум и душевный покой принять то, что он не в силах изменить» (Alcoholics Anonymous World Services, 1975). Такая уязвимость к проживанию чувства беспомощности как травматического может возникать у зависимых на любом уровне психосексуального развития. Это согласуется с нарциссической значимостью такой уязвимости, так как нарциссические раны могут возникать на любом уровне развития. Это также согласуется с тем, что зависимые как группа принадлежат к весьма обширному спектру разных вариантов общего психологического здоровья. И, наконец, аддиктивное поведение демонстрирует мощное неустанное влечение. Это влечение имеет очевидно агрессивную природу и его функция заключается в исцелении чувства беспомощности и в восстановлении ощущения внутренней силы. Это интенсивное агрессивное влечение, возникающее в результате нарциссической уязвимости, можно назвать нарциссической яростью. В действительности, основные определяющие характеристики зависимости идентичны характеристикам нарциссической ярости. К ним относится интенсивная вынужденность, которая не реагирует на факторы реальности; утрата автономии эго, при которой другие элементы личности (другие эго-функции) оказываются перегружены; аспект превращения пассивно проживаемой ситуации (беспомощности) в ситуацию активного преследования (в аддиктивном поведении), а также тот факт, что, похоже, как и при нарциссической ярости, зависимость обладает характерным качеством постоянно присутствующего риска рецидива. Подводя итоги, я рассматриваю зависимость как одновременно сознательное и бессознательное усилие, направленное на возвращение себе ощущения внутренней власти и контроля при столкновении с психической беспомощностью, а также как выражение нарциссической ярости, которую вызывает такая перегружающая (травматическая) беспомощность.⠀
Доктор Эдит Сабшин (глава 1) отмечает, что аддиктивное поведение характеризуется «вынужденным, требовательным, ненасыщаемым, импульсивным императивным качеством». Любая теория, которая пытается пролить свет на зависимость, должна будет объяснить это качество. Несмотря на то, что в более современном психоаналитическом мышлении на тему зависимости акцент делается на роли сокращения боли, не вызывает сомнений, что посредством своего поведения зависимые активно стремятся получить что-то, что дает им интенсивное удовлетворение, и этот очевидно порожденный ид и удовлетворяющий влечение аспект зависимости необходимо обязательно исследовать. В том, что касается моего акцента на центральной важности ярости при зависимости, предложенный доктором Сабшин обзор статьи Симмеля (Simmel 1927) является особенно уместным, так как в нем описывается картина, где зависимые пациенты обламывали ветки с деревьев и тем самым в плоскости смещения убивали и кастрировали медперсонал. Доктор Сабшин также указывает на значительную вариативность степени тяжести поведения, которое мы считаем аддиктивным. Эту вариативность обязательно необходимо учитывать при оценке способности индивида заниматься аналитической работой, а любая формулировка зависимости также должна ее объяснять.⠀
Доктор Кристал (глава 4) указывает на важность в зависимости «иллюзии симбиоза» у маленьких детей, которая позволяет младенцу предаваться фантазии всемогущества. Если эта иллюзия преждевременно прерывается длительным дистрессом, который не находит облегчения, то объектная репрезентация (матери) становится идеализированной, а Я-репрезентация самого ребенка остается без надежды на успокоение или саморегуляцию и даже без ощущения, что у него есть право или силы осуществить такую саморегуляцию. Однако несмотря на то, что зависимые могут периодически не осознавать свои аффекты и у них может сохраняться фантазия своей неспособности к действию, которую описывает Кристал, они, тем не менее, постоянно предпринимают действия для того, чтобы успокоить себя посредством своего аддиктивного поведения. Идея, что зависимые не контролируют себя и свое поведение — пусть и бессознательно — но вместо этого наркотик обладает властью «над» ними — это довольно распространенная среди зависимых защита (Dodes, 1990). Это — экстернализация, которая направлена на отрицание собственных интенсивных чувств аддикта, которые регулярно разыгрываются посредством аддиктивного поведения. Таким образом, в то время как пациенты могут воспринимать себя как тех, кому запрещено успокаивать или утешать себя, это может представлять собой главным образом структурную фантазию, которая служит для отрицания чувств нарциссической раны и своих особых прав на возвращение утерянного.⠀
Также необходимо отметить, что характерная для алекситимии неспособность переживать обычный аффект присутствует только у ограниченного числа всех зависимых. Большинству зависимых аффекты доступны или, как я выше описывал, они выражаются в поведении и могут стать объектом интерпретации и быть в конечном счете интегрированы. Следовательно, если мы стремимся прийти к пониманию сути зависимости, мы не можем ожидать обнаружить ее в самой алекситимии. Акцент Кристала на психической травме важен — но не в форме сокрушительной глобальной катастрофы, которая ведет к алекситимии, а в форме специфической повторяющейся травматизации на различных уровнях психосексуального развития, после которой остается нарциссическая уязвимость к беспомощности и ярости. (Конкретное содержание, в связи с которым человек чувствует себя травматически беспомощным, будет зависеть от специфики истории развития этого человека). Из предлагаемой мной перспективы вытекает следствие, что зависимые в общем более доступны для терапии, чем тяжело ограниченные пациенты, которые действительно страдают от «оператуарного мышления» или алекситимии.⠀
Доктор Ханзян (глава 2) также подчеркивает доступность большинства или всех зависимых для лечения в рамках психоаналитически ориентированного подхода. Он отмечает, что наши представления о тяжести психопатологии у аддиктов зависят от исследуемой популяции. Когда он перешел от работы в лечебной программе с метадоновой поддержкой в другой сеттинг, на него произвел большое впечатление широкий спектр психологических способностей его пациентов. Мои собственные похожие наблюдения привели меня к ощущению, что любая формулировка зависимости должна включать в себя более узкую психопатологию, чем та, которая характеризует расстройство личности — патология зависимости присутствует у широкого спектра структур характера.Помимо этого, тот подход, который человек применяет к своей пациентской популяции, повлияет на его находки и заключения. Отказ от применения психодинамического подхода к зависимым приведет к отсутствию возможности узнать об их внутреннем опыте, а также о значении используемого ими аддиктивного поведения — результатом может стать провал попытки помочь им сохранить воздержание. Это продолжает оставаться серьезной проблемой в тех терапевтических учреждениях, которые не используют или даже активно избегают психодинамического подхода (Dodes, 1988, 1991). Вайлант (Vaillant 1981), например, работая с теми терапевтами, которых он называл «психодинамически наивными», пришел к ложному умозаключению, что терапевты не могут справляться с теми чувствами контрпереноса или проблемами, которые возникают в терапии алкоголиков (Dodes, 1991). Представленные в данном сборнике работы указывают на то, что, в противовес представлениям Вайланта, специалистам, которые работают с зависимыми, необходимо не быть психодинамически наивными для того, чтобы понимать психопатологию, а также адекватно удовлетворять терапевтические нужды этой популяции (Dodes, 1991).⠀
Доктор Ханзян фокусируется на том аспекте употребления наркотиков, который связан с самолечением и указывает на те внутренние обстоятельства, которые могут привести уязвимого для зависимости человека к тому или иному предпочтительному наркотику. Очевидно, что такой процесс отбора действует для многих аддиктов, у которых есть наркотик выбора. С другой стороны, тот факт, что аддикты часто переключаются с одного наркотика на другой, который входит в совершенно иной фармакологический класс, или используют разные классы веществ в различных сочетаниях, означает, что фармакология вещества имеет ограниченное значение в понимании зависимости (Wurmser, 1974; Dodes, 1990). Качество «аддиктивности» наркотиков также переоценивается в качестве фактора в этиологии или рецидиве зависимости (Dodes, 1990). Например, распространенное безопасное и социальное употребление так называемых вызываемых зависимость веществ (вроде алкоголя или даже кокаина) психологически не склонными к зависимости индивидами наводит на предположение, что эту проблему нельзя экстернализовать в терминах неотъемлемого качества самого вещества. Однако эти моменты не отрицают полезности идеи самолечения, так как она подчеркивает, что зависимый находится в поиске решения своей внутренней психологической проблемы. Выбор определенного наркотика можно понимать как попытку максимизировать необходимый психологический эффект. Следовательно, концепт самолечения согласуется с разнообразными формулировками, которые касаются управления внутренним психическим функционированием через употребление наркотиков.⠀
Описанная Ханзяном и коллегами (Khantzian, 1978; Khantzian and Mack, 1983) роль дефицитов в заботе о себе поднимает интересный вопрос о роли психологии эго-дефицитов при зависимости. В зависимости содержится неотъемлемый парадокс состояния потери контроля. Зависимость — это феномен, сама суть которого — компульсивное вынужденное поведение — переживается самим зависимым, а также теми, кто его окружает, как потеря контроля. И все же большая часть психодинамических представлений о зависимом поведении описывает такое поведение как служащее какой-то цели, будь то управление невыносимыми аффективными состояниями, поиск идеализированного объекта, совладание с наказывающим суперэго или даже, как я уже отмечал, сохранение самого контроля. Разрешение этого парадокса обнаруживается в конфликте между бессознательными аспектами психики и другими аспектами психики, которые находятся в состоянии временной перегрузки. Зависимость подразумевает как утрату контроля некоторыми функциями эго, то есть, утрату определенной степени автономии эго, так и одновременно захват контроля бессознательными защитами эго, а также дериватами влечений, что приводит к разыгрыванию аддиктивного поведения. Такое представление о балансе психических сил в зависимости предусматривает возможность выражения и удовлетворения влечений при зависимости, на чем изначально фокусировалась психоаналитическая мысль, но в то же время не отказывается от эго-психологии (защитной функции эго и дефицита защит), а также от значимости нарциссических проблем. С этой точки зрения роль дефицитов в заботе о себе может рассматриваться как один из факторов, которые влияют на психологический баланс внутри зависимых личностей, делая их уязвимыми для аддиктивного поведения. Или наоборот, наличие сильных функций заботы о себе может оказывать защитный эффект от разыгрывания императивных в противном случае психических сил, которые подвели бы к аддиктивному поведению. В этом случае психологию дефицитов можно было бы интегрировать с представлениями об активных защитных функциях зависимости, включая активную порожденную агрессией корректирующую природу зависимого поведения, о которой я писал выше.⠀
Доктор Ханзян затрагивает еще один интересный момент относительно истории полемики между моделью зависимости как болезни и тем, что он называет «симптоматическим подходом». Я согласен с ним в том, что нет необходимости их противопоставлять. Но их интеграция возможна лишь в том случае, когда концепт «болезни» определяется в таких терминах, которые создают возможность координации с психодинамической работой, а не предоставляют законченное объяснение. Концепт болезни — это хороший пример путаницы между описанием и объяснением, о которой говорил доктор Вурмсер (глава 3). Я предложил (Dodes, 1988) модель интегрированного подхода, в которой «болезнь» определяется как состоящая из двух компонентов: первый — это история употребления вещества, которое на повторяющейся основе причиняет вред индивиду, и второй — это постоянный риск повторения этого поведения в будущем. В совокупности эта модель «болезни» фокусирует внимание на серьезности заболевания, а также сопутствующей необходимости воздержания, не отсекая при этом исследования тех факторов, которые вносят вклад в это поведение. В рамках данного определения «болезнь» — это «исторический и психологический факт, а не объяснение» (Dodes, 1988, стр. 290).⠀
Для некоторых интеграция психодинамической модели с концептом «болезни» означает, что терапия должна быть выстроена «последовательно», где после первоначальной ориентированной на «болезнь» терапии человек переходит в психодинамическую терапию. Проблема с такого рода лечением заключается в том, что оно не обращается к тем самым проблемам, которые вынуждают пациента употреблять вещества. Работа с этими факторами может быть необходима для того, чтобы пациент начал соблюдать воздержание или, в некоторых случаях, для того, чтобы пациент смог воспользоваться другими терапевтическими модальностями — такими, как АА (Dodes, 1991). Главным аргументом критиков первоначального психодинамического вмешательства является неспособность некоторых психодинамических терапевтов учесть необходимость соблюдения трезвости с самого начала терапии, упомянутую Ханзяном потребность в «стабильности, контейнировании и контроле». Но если факторы безопасности приняты во внимание, то использование психодинамической или психоаналитической работы с начала лечения нередко будет полезным и даже необходимым (Dodes, 1991). Оценка того, может ли психодинамическая психотерапия продолжаться при сохранении зависимого поведения — это важный технический вопрос, который выходит за рамки данной статьи. Вкратце, оценка в таких случаях должна рассматривать несколько факторов: реалистичные риски для пациента, состояние переноса и возможность проводить полезную работу в терапии в то время как пациент находится в активном употреблении (Dodes, 1984).⠀
Доктор Ханзян также подчеркивал поддерживающую и направляющую роль АА, а также ее фокус на том, что индивиды должны помогать другим. Очевидно, что для многих алкоголиков АА играет важнейшую роль. Мое собственное мнение заключается в том, что АА может выполнять эту функцию протеза эго из-за переноса, который многие алкоголики привносят в АА. Как организация АА выступает в качестве всемогущего объекта и посредством своей «высшей силы» предоставляет всемогущий переходный объект, которым многие алкоголики пользуются в качестве заместителя для внутреннего всемогущества, которое они стремились получить через употребление алкоголя. По мере того как алкоголики «отказываются от аспектов своей собственной власти (ощущения совладания и контроля) посредством признания неспособности контролировать свое употребление и свою жизнь, эта власть приписывается АА и продолжает жить в виде концепта «высшей силы» или идеализированного представления о самой АА… Трезвость (в данном случае) достигается посредством добровольного отказа от возможности пить в обмен на заботу и защиту идеализированного объекта» (Dodes, 1988, стр. 289). В таком случае это представляет собой формулирование попытки зависимого восстановить внутреннее всемогущество в терминах теории объектных отношений (Dodes, 1990).⠀
Далее доктор Ханзян процитировал улучшение нашей способности лечить зависимых посредством психотерапии. Он упомянул улучшенное распознавание разнообразных уязвимостей пациента и соответствующую модификацию техники со стороны терапевтов, чтобы предоставить больше «поддержки, структуры, эмпатии и контакта». Мне бы хотелось добавить ряд мыслей о психологической функции более активной терапевтической позиции. Такую позицию можно понимать как предоставляющую пациенту объект, который выражает активную явную обеспокоенность безопасностью и благополучием пациента, которую тот может интернализовать, и которая в конечном итоге ложится в основу внутренней «функции заботы о себе» (Dodes, 1984), но чья непосредственная функция может заключаться в предоставлении всемогущего объекта, сила которого, позаимствованная в переносе, становится заместителем силы, которая достигается аддиктивным поведением. С этой целью, покуда терапевт активно выражает свою обеспокоенность важностью воздержания и безопасностью пациента, ему нет нужды активно стараться создавать трансферентную роль — такого рода перенос предоставляется самим пациентом. Однако, согласно недавним комментариям Криса (Kris, 1990), если аналитик занимает молчаливую позицию в отношениях с пациентом, для которого характерна значительная наказывающая бессознательная самокритика, то молчание аналитика «воспринимается как подтверждение этого самокритичного отношения» (стр. 615) и, следовательно, не является нейтральным с точки зрения того, как пациент воспринимает аналитика. Следовательно, более активная позиция не означает ухода в терапию «внушением», но, напротив, может быть необходимой для того, чтобы создать возможность для полного аналитического исследования через избегание непреднамеренного создания непроговоренных неанализабельных негативных переносов. Так как многие — если не все — зависимые страдают от такой бессознательной самокритики, описанная Ханзяном более активная позиция нередко является уместной.⠀
Доктор Вурмсер (глава 3) также подчеркивал, что зависимые поддаются терапии, указывая на тот факт, что не существует какой-то фундаментальной пропасти между зависимыми и другими индивидами с невротическими или тяжелыми невротическими нарушениями. Сложности зависимых предстают в знакомой нам форме, а именно, в виде мощных внутренних сил, которые пронизывают уровни конфликта и выражаются вовне в виде деструктивного поведения. Рассматривая этот внутренний ландшафт, доктор Вурмсер фокусировался на роли веществ в преодолении навязанного суперэго «тягостного… авторитета [и в качестве] бегства от совести». Он описал глубокий стыд и вину Виктора, мужчины, который видел и слышал, как умирает его отец, а затем убежал. Доктор Вурмсер описывает конфликт в этом и похожих случаях как «нередко непреодолимую тенденцию отдаваться нарастающим чрезмерным аффектам и импульсам в противовес отчаянной попытке их контролировать, а также стыд в связи с потерей такого внутреннего контроля — затем этот контроль восстанавливается посредством этих «безумных» компульсивных действий». Такое восстановление контроля посредством компульсивной активности полностью согласуется с моими представлениями. Я бы лишь добавил, что нередко за стыдом от потери контроля скрывается преисполненное ярости восстановление контроля через употребление наркотиков, которое в большей степени отрицается. Например, когда Виктор убежал из дома, его переполняли чувства, и впоследствии он также был неспособен их выносить. Употребление им веществ направлено не только на попытки облегчить стыд и вину, но и само по себе являлось действием, вроде побега из дома, которое было призвано успокоить его, дать ему ощущение стабильности и возвращения контроля. Состояние пациента улучшилось, когда доктор Вурмсер помог ему поговорить об этом происшествии. Когда это событие было облечено в слова, оно получило поддержку в виде «протеза»-доброжелательного суперэго в форме доктора Вурмсера, а карающее осуждение пациента было модифицировано. В результате разрешения аффектов, которые были навязаны эго осуждением суперэго, то есть, после окончания переживания внутренней беспомощности из-за затопления стыдом и виной, исчезла потребность действовать посредством употребления наркотиков для восстановления внутреннего контроля. Осуществив данную интерпретацию, я хотел бы ясно обозначить необходимость исследования в терапии специфических обстоятельств и подробностей того, что привело данного конкретного индивида к затоплению чувством беспомощности, а также специфических факторов из представленного доктором Вурмсером описания Виктора, которые имеют ключевое значение для понимания данного случая. Однако в данной работе я делаю акцент на активной корректирующей природе аддиктивного поведения.⠀
Представленный доктором Майерсом (глава 6) случай Бёртона также является довольно показательным. Появлению этого мужчины в терапии предшествовала вспышка ярости, когда он вдребезги разнес комнату проститутки, которая отказалась ему мастурбировать. Он демонстрировал похожие вспышки ярости, сталкиваясь и с другими ограничениями — когда поблизости не оказывалось банкомата или когда анализ прерывался на выходные и отпуска. Майерс описывает, что в такие моменты Бертон чувствовал свою никчемность и ярость, и говорил, что его единственным «утешением» были повторяющиеся встречи с проститутками или компульсивная мастурбация. Он также подчеркивал, что сексуальная активность Бёртона подпитывалась «желанием сбросить агрессивное напряжение и преодолеть ощущение ангедонии». Я бы рассматривал его сексуальное поведение как «утешение» в том смысле, что оно позволяло сбрасывать агрессивное напряжение посредством его выражения, где он возвращал себе ощущение власти через способность полностью контролировать свой доступ к сексуальной разрядке, посредством чего он обращал вспять чрезмерное ощущение своей никчемности. Похожим образом я рассматривал бы отчаянную мастурбацию Бёртона на более поздних стадиях анализа, где он чувствовал себя обесцененным из-за своей зависимости от аналитика, не только как средство для облегчения его депрессии, но и как способ восстановить ощущение своей потентности, который подпитывался «бессильной яростью», возникавшей, как отмечает доктор Майерс, после расстраивающих его сновидений, в которых он обнаруживает, что его пенис сжался и не реагирует на стимуляцию. Общее улучшение состояния Бёртона в терапии было связано с его инсайтом и уменьшением чувства стыда (нарциссической раны), в результате чего у него укрепилась способность выносить свои чувства покинутости и нуждаемости без перегруженности ими, в связи с чем ему не было нужды разъяряться и пытаться восстановить свою потентность.⠀
Мне также хотелось бы кратко прокомментировать использование антидепрессантов в данном случае. На мой взгляд, возникновение депрессии в данном случае является признаком улучшения. Она подразумевает возросшую толерантность пациента к чувствам пораненности и обесцененности без необходимости немедленно исправлять их посредством действия. Это не означает отсутствия показаний к лечению антидепрессантами, это означает лишь, что мы можем рассмотреть для себя тот факт, что изменения аффектов и настроения представляют собой признак прогресса, когда рассматриваем возможность подключения медикаментозной терапии.⠀
Еще один пациент доктора Майерса, Чарльз, пострадал от нарциссических инвестиций родителей в самих себя ценой благополучия пациента и его сестры. Доктор Майерс пишет, что родители «обращались с ними с невероятным безразличием к самому их существованию», что связывалось с тем, что они «игнорировали детей, предаваясь своим «отвратительным занятиям в спальне»». Чарльз оказывался в беспомощном положении не только в силу чрезмерного контакта с родительской сексуальностью, но и из-за неизбежного возникновения простимулированного этой сценой его собственного желания. Можно также предположить, что чрезмерно стимулирующим для него был и тот факт, что в возрасте с 5 до 11 лет он делил комнату со своей сестрой. Впоследствии Чарльз переворачивает эту беспомощную роль, занимая активную позицию, в которой он сам контролирует свой доступ и уровень стимуляции видеозаписями инцестуозных сцен. Похожим образом, после сессии, на которой Чарльз расплакался, он не пришел на три последующих сеанса, перестал ходить на работу и начал запойно смотреть порнографические видео, «загнав себя мастурбацией в состояние полной нечувствительности». Впоследствии мы узнаем, что он находится в бессознательном поиске своей потерянной сестры, которую ищет в этих видеозаписях, однако, в непосредственном выражении это принимает форму этой аддиктивной ярости. Отчетливо аддиктивной эту деятельность делает аспект интенсивной вынужденности, которая подавляет другие аспекты его функционирования и заставляет терять контакт с такими реалистичными факторами как поход на работу. Я бы также подчеркнул аспект превращения активного в пассивное — как при помощи активного поведения мастурбации, а также отбора и просмотра видео, так и при помощи отстранения от анализа, где он только что вновь пережил чрезмерную стимуляцию из-за контакта со своими чувствами утраты и никчемности. Аддиктивное поведение возвращало ему ощущение непосредственного повторяющегося овладения ситуацией. В ходе дальнейшей работы в анализе его склонность к повторной травматизации чувствами беспомощности снизилась (благодаря его растущему инсайту относительно происхождения этой чувствительности, а также изменений в его индуцированном стыдом суперэго), что позволило ему лучше выносить ранее чрезмерные переживания ярости и горя. Несмотря на то, что он продолжил смотреть порнографические видео и мастурбировать, эта деятельность потеряла аспект яростного возвращения себе контроля над беспомощностью, то есть, потеряла свои аддиктивные свойства.⠀
Доктор Орнштейн (глава 5) описывает г-жу Холланд, пациентку, которая вовлекалась в повторяющийся вынужденный поиск мужчины, который удовлетворил бы ее фантазии. Г-жа Холланд ощущала себя властной, сильной, способной возбудить отца лучше матери, чувствовала его зависимость от нее, однако в глубине души также переживала сильный стыд, вину и обесценивание. Ее влекло к мужчинам, которые могли бы подтвердить ее ощущение собственной власти посредством того, что они соблазнялись ею и продолжали чувствовать к ней влечение и привязанность. Несмотря на то, что на сознательном уровне г-жа Холланд осознавала свою нежность к этим мужчинам, более глубокий уровень ее эксплуатации их в качестве нарциссических объектов (т.е., объектов, которые используются для удовлетворения неких необходимых фантазий), становился очевидным, когда она резко бросала их после того, как они переставали поддерживать ее фантазию. В такие моменты происходило, используя удачный термин Вурмсера, «возвращение отрицаемого» и затопление ее ощущениями своей «дерьмовости» и никчемности.
Похожим образом и в переносе г-жа Холланд имела фантазии о власти над своим аналитиком, которую она могла соблазнить и вызвать у нее беспомощное возбуждение, «наложить свои чары». Складывалось впечатление, что это представляет собой преисполненное ярости утверждение ею своей силы и власти, где она менялась ролями с мучившим ее объектом — с собственным карающим суперэго — который в спроецированном виде помещался в аналитика в переносе. Эту динамику продемонстрировало снижение у г-жи Холланд садистических фантазий, когда она начала воспринимать аналитика как неосуждающую — иными словами, когда в ходе анализа снизилась ее собственная тенденция к самонаказанию, она перестала проецировать его в доктора Орнштейн и больше не чувствовала потребности испытывать к ней ярость и захватывать над ней власть. Г-жа Холланд отличалась внушительными нарциссическими ожиданиями, особенно в переносе, где периодически доктор Орнштейн не могла сказать ничего, что оказалось бы «достаточно хорошим». Эти ожидания отражали скрытые нарциссические раны пациентки, на которые указывали ее ощущения собственной никчемности и пустоты, и от которых она защищалась посредством восстанавливающей грандиозности и садизма, выражение этих чувств также происходило посредством ее аддиктивного императива. По мере затухания у нее ощущения перегрузки своими чувствами томления, вины и стыда, снизилась и яростная вынужденность на повторяющейся основе осуществлять восстанавливающее аддиктивное поведение.⠀
Мне бы хотелось обозначить свое несогласие с выраженной в статье доктора Орнштейн идеей, что азартные игры, а также употребление алкоголя и наркотиков используются с целью вызова «псевдовозбуждения» для преодоления чувства внутренней «безжизненности». С моей точки зрения, это поднимает вопрос о том, что собой представляют чувство и фантазия «безжизненности» и о том, каким образом аддиктивное поведение связано с этими скрытыми проблемами. Представляет ли собой, например, «безжизненность» способ описания отказа от чего-то желанного? Представляет ли собой зависимость в таком случае бессознательное устранение такого отказа через настаивание на том, чтобы все же жить? Джойс Макдугалл (McDougall, 1984) описывает, что младенец борется за «право на существование», говоря об одном из видов использования аддиктивного поведения для того, чтобы вернуть себе контроль над собственным опытом (Dodes, 1990). В действительности в интересной статье доктора Орнштейн есть много всего, что наводит на мысль, что функции зависимого поведения не ограничиваются достижением возбуждения.
В завершение мне хотелось бы предложить некоторые мысли относительно тех факторов, которые определяют зависимость. Во-первых, я сказал бы, что все зависимости имеют компульсивную природу, но что они представляют собой совокупность разных компульсий и не все компульсии являются зависимостями. Когда что-то препятствует реализации компульсии, доминирующим аффектом является тревога, а при блокировании зависимостей, несмотря на возможное наличие тревоги, преобладает главным образом ярость. Помимо этого, компульсии переживаются как нечто обязательное. Аддикции также ощущаются как нечто обязательное, однако в отличие от многих компульсий, человек сознательно ищет возможности реализации своей зависимости. Опираясь на эти и многие другие наблюдения, я предлагаю следующее определение: зависимость — это компульсивно вынужденная активность, которая отличается интенсивной неослабностью, относительной утратой эго-автономии, при которой перегруженными оказываются другие аспекты личности (включая отзывчивость к факторам реальности и эго-функции заботы о себе), а также при которой происходит превращение пассивного в активное. В моем представлении, все эти факторы объясняются присутствием в зависимости нарциссической ярости, которая возникает в условиях уязвимости к нарциссическим ранам в результате эмоционального опыта беспомощности.
Зависимость представляет собой временно успешную попытку одновременно скорректировать эту внутреннюю беспомощность и выразить ту нарциссическую ярость, которую она вызывает. В любом индивидуальном случае необходимо будет проанализировать те специфические факторы, которые сыграли главную роль в возникновении состояний травмирующей беспомощности. В конечном счете такой анализ также объясняет корни этой чувствительности в развитии пациента.
...
Дорогие читатели и коллеги,
Я не имею возможности своевременно дублировать на сайте все психоаналитические размышления. Вы можете больше постов найти в моем ТГ: @psy_naumchuk, https://t.me/psy_naumchuk
Я - Психоаналитический психотерапевт ОПП, клинический психолог. Принимаю очно в Москве, кабинет на Проспекте Мира. Супервизор сервиса YouTalk и аспирант ИП РАН.